2018 FEALAC Youth Summit 참가 신청서

국적		대한민국
성명
생년월일									성별			남 □ 여 □
주소
연락처		(자택) (휴대폰)							이메일
대학교 / 전공		(학사/석사)							학기
영어능력		TEPS				TOEFL				TOEIC				기타
선호 선택사항		희망 국가		FEALAC 36개 회원국 중 택일
		희망 주제		(공공외교를 통한 지역 간 이해 제고 방안/상생의 경제협력 확대 방안) 중 택일
대외 활동 경험 (예: 직업, 인턴, 모의국제회의)		활동명		기간				주요 내용
건강 정보		특이 식단							혈액형
		병력
응급상황시 연락처
성명			본인과의 관계								연락처

제출 : cybersecretariat@fealac.org

「2018 FEALAC Youth Summit」에 지원하게 된 동기 (국문 500자 내외)

선택한 희망 주제에 대한 본인의 생각 (국문 500자 내외)

제출 : cybersecretariat@fealac.org

개인정보활용동의서

본인은 2018 FEALAC Youth Summit 참가를 지원함에 있어, 개인정보보호법 등에 의해 보호되고 있는 본인의 개인 정보를 동법 제15조(개인정보의 수집·이용)의 규정 등에 따라 외교부에 제공하는 데 동의하며, 아래 고지사항을 확인하였습니다.

2018년     월     일      성명 :                        (인)

※ 개인정보 보호법 제15조 제2항에 따른 고지사항

1. 개인정보의 수집·이용 목적: 2018 FEALAC Youth Summit 참가 신청서 접수 및 심의시 신청자 식별, 접수 확인 및 심의결과 통보

2. 수집하려는 개인정보의 항목: 이름, 생년월일, 국적, 학적 등 개인식별정보 및 연락처(휴대전화, 전자메일), 건강 상태, 어학시험 점수 등

3. 개인정보의 보유 및 이용기간: 제출 시로부터 1년

4. 동의 거부 권리 및 거부 시 불이익의 내용: 2018 FEALAC Youth Summit 신청 불가